随笔丨颅底外科学习感悟（一）
今天给大家分享的是，由中国人民解放军海军总医院神经外科赵英杰博士带来的文献阅读：颅底外科学习感悟随笔，欢迎阅读、分享！
（一）
其一，磨钻。
开颅妙用磨钻，标志着一种开颅水平，一种开颅境界。如，磨平蝶骨嵴，使前中颅窝“平坦”；又如，磨除乳突骨质，充分暴露乙状窦。
当一名神经外科医生，有机会并胜任磨除前床突、岩尖、内听道后壁、颈静脉结节的时候，这标志着手术技术进入一种新的境界，这也是向手术艺术挺进的标志之一。
其二，吸引器。
妙用吸引器，争取使肿瘤的出血局限在肿瘤表面，不让出血流入蛛网膜下腔。
当分块切除脑膜瘤、神经鞘瘤时，上述之说，不难实现。但是，当分块切除高级别胶质瘤，或者被迫分块切除实性血管母细胞瘤时，则很难实现将出血控制在占位的表面，蛛网膜下腔或脑池常常有积血。
最大限度的限制出血流散，这是一种先进理念。
其三，双极电凝。
双极的镊子尖之间的组织，在被电凝后，保持双极原位不动，轻轻稍松双极，如果仍有出血，则继续电凝。这样避免双极电凝镊频繁进出手术区，避免反复寻找出血点。止血一处，就确实一处。
（二）
遵守基本原则，夯实基本功。
1 额颞开颅，肌瓣或肌皮瓣翻起后，如何缝合牵拉颞肌? 采用垂直于肌纤维走行的方向进出针缝合，打结、牵拉固定，如此确实也。
2 脑室外引流、慢性硬膜下血肿钻孔引流，引流管需另行戳口引出。引流管另戳口，也是基本外科、胸外科、骨科等引流遵循的基本原则。
3 枕动脉与小脑后下动脉搭桥手术，“收获”枕动脉，Harvesting occipital artery，需沿着肌间隙分离，这样做能减少出血，解剖界面清晰。此恰如，枕下后正中入路，沿白线分离枕部肌肉。
4 脑干手术、脊髓手术，沿沟、裂，纵行切开，而不是横行切开。这样做，总体顺神经纤维束方向，进而保护神经纤维束。
以上随手枚举的几点，既是基本原则，也是神经外科医师基本功。
（三）
其一，传统。
新生代颅底外科医师，在临床实践中正在悄悄丢失一些优良的传统。
比如查体，没有眼底镜，不看眼底，忽视神经眼科学的完整；或者，推给眼科医生完成视力、视野、眼底、眼外肌运动等检查，以至于神经外科医师没有亲力亲为的第一手资料。
又比如，颅底外科术前传统常行腰椎置管引流。时代发展，技术进步，新生代颅底外科医师越来越少的进行术前腰椎置管引流了。可是，常有这样的情况：颅底硬膜外入路，即使骨窗足够“低”，依然抬起费力，暴露困难。当充分剪开硬膜后，却又没有合适的脑裂、脑池放液位置，以至于脑肿胀明显，显露困难，有时被迫切除部分脑组织，已达显露。
未达病变，内心已受挫狼狈，失完美，有遗憾，这对追求卓越的颅底医师是很大的打击。口不言，面严肃，心忐忑，依然夜来辗转反侧。
其二，精准。
常常见到这样的病例，即凸面脑膜瘤，肿瘤体积不大，但却有长长的强化的硬膜尾。
有的医师其骨窗很大，足够包括强化的硬膜尾，术中亦将此部分切除，颇具Simpson切除理念；有的医师其骨窗不大，不包括长长的硬膜尾，仅着眼夺目之“肿瘤部分”，那胖胖的、扁扁的部分。
骨窗大小的不同，实质是：是否把长长的强化的硬膜尾视为肿瘤的一部分。
近几年来，“精准神经外科”的提法，是新宠，是趋势。从骨窗之侧面，精准之义，表达着借助导航等，骨窗刚刚好，不大也不小。
实践中，医师利用导航针对D形肿瘤设计骨窗，全然不顾长长的硬膜尾。因此，继续推进影像、病理有关“硬膜尾”的认识，解除争议，达成共识，有助于我们重新审视我们的临床行为，有助于我们正确践行“精准”理念。
（四）
实践中，有时会遇到“三窝病变”，即病变侵及颅前窝、颅中窝及颅后窝。由此病例，念及目前的颅底外科学术交流。
其一，从上下沟通，到前后匍匐。
颅底外科学术交流中，存在大量内容探讨颅-鼻沟通病变、颅-翼腭窝病变、颈静脉孔颅内外病变等内容。这常给颅底外科医师，尤其是中青年颅底医师，造成如下印象：颅底病变，就是借颅底诸多孔裂而上下沟通的病变。
事实上，颅底许多病变横跨前中颅窝、中后颅窝，如蝶骨嵴脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等。
三窝病变相对少见。三窝一体病变，常为表皮样囊肿，沿神经血管周隙匍匐爬行。三窝多发病变，常为神经纤维瘤病、脑底面的转移瘤等。在这里，分析三窝病变的定性，不自觉中运用了一元论与多元论。
此处意在提醒：我们要从思维认知上、从空间影像印象上，从上下沟通病变，向重视前后匍匐病变转变。
其二，“三窝病变”的处理抉择。
颅底外科复杂病变的手术处理，我想，不外乎以下三种抉择：
1. 一期手术、单一入路；
2. 一期手术、联合入路；
3. 分期手术、不同入路。
目前，随着技术平台的进步，在总体趋势上，既往的一期手术、联合入路，现在争取一期手术、单一入路解决。内镜辅助，是利器。
（五）
神经外科技术的发展，颇具两极性，看似背道而驰，实则殊途同归。
其一，“无牵拉”技术。
神经外科技术的发展，不但不再切除所谓的“哑区”，如额极、小脑半球外三分之一，而且这些区域有时术中都不再牵拉，“无牵拉”理念，深得人心。
内镜辅助眉弓锁孔入路，不再使用牵开器、脑板牵拉额底；乙状窦后入路切除桥小脑角占位，有时不再牵开小脑半球。
实现“无牵拉”技术，我们至少要做好三方面的工作：
1. 摆好体位，借助重力等自然之势；
2. 有耐心，通过脑池、脑室，充分释放脑脊液；
3. 选择适合分块切除的病变。
无牵拉技术应用，使得牵开器、脑板等走向闲置。但是，时代的发展，各种新材料应用，各种新型的牵开器、头颅环等相继问世，在临床大量使用，又助医师之操作如鱼得水。
其二，标准大骨瓣。
微创时代、精准外科时代，小切口、小骨窗，减少出血，缩短操作时间等，是发展的一个极向。如从翼点入路之骨窗，到眶上外侧入路之骨窗，再到内镜眉弓锁孔之骨窗，骨窗越来越小。
但是，外伤、出血等处理，标准大骨瓣的推广与应用，又是发展的一个极向。
这骨窗的一小一大，都是理念的革新，技术的进步。
其三，神经生物学。
散发着系统控制论的思想，系统生物学，应时而生。同时，继续以“还原论”为指导，结构生物学研究，走向更微观。
向两极发展，看似背道而驰，实则殊途同归，均是进步发展。
（六）
神经外科，存在的许多学术争鸣，其实是伪命题，是认知局限产生的“争鸣”。
其一，平行发展，互补融通。
1. 多年来，争论的颅内动脉瘤手术治疗方式，不存在谁替代谁的问题，各有优缺点，于是开颅手术与介入手术，平行发展，互补融通。
2. 有关颅咽管瘤的手术入路，新宠是额底纵裂入路，但是翼点入路依然大有用武之地。翼点入路并不过时，不存在“过时与不过时”的问题。
3. 内镜垂体外科，如火如荼。但是显微垂体外科与内镜垂体外科，依然平行各自发展着。考虑到中国国情与区域发展的不平衡，广大地市医院，仍存在需要发展显微镜下鼻蝶手术的巨大空间。
争鸣的产生，往往与大家来自不同的诊疗平台有关。
其二，两极发展，背道而驰，是独特的平行发展。
科技进步，根治术的范围日益扩大，但各种姑息手术也日新月异。
神经调控，如帕金森病DBS，是针对本身不存在根治手术，而应运而生的“姑息”。
7T MRI来了。但是，影像检出率增加、治疗窗前移，并不能取代影像随访、门诊随访。如无症状脑膜瘤、部分蛛网膜囊肿的处理。
想想学术争鸣，想想一些朴素的道理，争鸣便不存在了。
神外资讯微信公众订阅号可以置顶啦！！！打开手机微信（6.3.16以上版本），找到订阅号中的神外资讯公众号，打开并点击右上角头像，进入神外资讯详细信息页面后，选择置顶公众号，这样您就可以将神外资讯置顶啦！从此，重要信息不再错过哦！
《神外资讯》，未经许可不得转载，如希望转载，请联系“神外助手”。请各微信公众号、网站及客户端尊重《神外资讯》版权，经许可转载文章时请清楚注明来源为“神外资讯”。《神外资讯》，欢迎您转发朋友圈。